the doctors blog Τηλέφωνο: 211-8006020

Ανεύρυσμα αορτής: Αντιμετώπιση & Επεμβατικός ακτινολόγος

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής : Θεραπεία - Αντιμετώπιση

Το ανεύρυσμα αορτής & η αντιμετώπισή του


Ανάλογα με το μέγεθος και το ρυθμό αύξησης του ανευρύσματος της αορτής, η θεραπεία μπορεί να ποικίλλει από προσεκτική αναμονή-παρακολούθηση έως επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Σχετικά με τα ανευρύσματα


  • Ανεύρυσμα είναι μια περιοχή τοπικής διάτασης ενός αιμοφόρου αγγείου ποικίλης μορφολογίας.
  • Το μεγαλύτερο από όλα τα αγγεία του ανθρώπινου οργανισμού είναι η αορτή, η οποία αποτελεί τον κεντρικό άξονα παροχής αίματος από την καρδιά προς τα κάτω άκρα με πολλαπλούς κλάδους ενδιάμεσα από τους οποίους ξεκινά η τροφοδοσία με αίμα όλων των ιστών και των οργάνων μας. 
  • Ανευρύσματα μπορεί να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος της αορτής. Η πλειονότητά τους ωστόσο ανευρίσκεται κατά μήκος της κοιλιακής αορτής. Τα περισσότερα (περίπου 90%) των ανευρυσμάτων κοιλιακής βρίσκονται κάτω από το επίπεδο έκφυσης των νεφρικών αρτηριών. 
  • Εξαιτίας της ασυμπτωματικής κλινικής τους πορείας («σιωπηλοί δολοφόνοι»), τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής συνήθως εντοπίζονται τυχαία, κατά τη διάρκεια τη φυσικής εξέτασης ή σε ακτινογραφία θώρακος ή υπερηχογράφημα.
  • Τα περισσότερα είναι μικρά και με αργή εξέλιξη κοιλιακά (ή θωρακικά) ανευρύσματα αορτής, τα οποία δεν παθαίνουν ρήξη, άλλα όμως είναι μεγάλα, ή / και ταχέως αναπτυσσόμενα ανευρύσματα της αορτής τα οποία μπορεί να ραγούν.  


Η αορτή


Η αορτή διακρίνεται στη θωρακική (πάνω από το διάφραγμα, στο χώρο του θώρακα) και στην κοιλιακή αορτή (κάτω από το διάφραγμα, στον χώρο της κοιλιάς). Η κοιλιακή αορτή τελειώνει εκεί που διχάζεται προς τις δύο λαγόνιες αρτηρίες οι οποίες μεταφέρουν το αίμα στα κάτω άκρα.  


Ανεύρυσμα αορτής


Ανάλογα με το μέγεθος και το ρυθμό αύξησης του ανευρύσματος της αορτής, η θεραπεία μπορεί να ποικίλλει από προσεκτική αναμονή-παρακολούθηση έως επείγουσα χειρουργική επέμβαση. 

Εάν δημιουργηθεί ένα ανεύρυσμα, δεν θα εξαφανιστεί από μόνο του. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιβραδύνει την ανάπτυξή του, αλλά δεν αποτελεί μόνιμη θεραπεία. Τα περισσότερα ανευρύσματα θα πρέπει τελικά να επιδιορθωθούν-αποκατασταθούν.

Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση για ρήξη του ανευρύσματος μπορεί έχει αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με την ψυχρή - προγραμματισμένη επέμβαση.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί επιλογή, όταν το ανεύρυσμα μεγαλώνει αρκετά, ώστε ο κίνδυνος ρήξης να ξεπερνά τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης.  


Οι δύο τρόποι αποκατάστασης των ανευρυσμάτων αορτής


Δύο επιλογές είναι διαθέσιμες για την αποκατάσταση ανευρυσμάτων της αορτής: η ενδαγγειακή (λιγότερο επεμβατική) και η ανοικτή χειρουργική επέμβαση. 

Κάθε επιλογή έχει μοναδικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, για αυτό θα πρέπει η Ιατρική ομάδα που αναλαμβάνει τη θεραπεία τέτοιων ασθενών και αποτελείται από αγγειοχειρουργό Επεμβατικό ακτινολόγο και αναισθησιολόγο να είναι ικανή και για τις δύο διαδικασίες. 

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για την ενδαγγειακή - ελάχιστα επεμβατική διαδικασία! Τα ανατομικά στοιχεία που έχουν σχέση με την κατασκευή του ανευρύσματος θέτουν τους βασικούς περιορισμούς για την επιλογή του κατάλληλου περιστατικού για την ενδαγγειακή θεραπεία.

Η ανοικτή χειρουργική επέμβαση:


  • Κατά την τυπική ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση ανευρύσματος της αορτής γίνεται αντικατάσταση του κατεστραμμένου τμήματος της αορτής με τεχνητό μόσχευμα, συνήθως κατασκευασμένο από Dacron.
  • Η γενική αναισθησία είναι επιβεβλημένη.
  • Το μόσχευμα ράβεται στη θέση του με μόνιμα ράμματα. Η επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της τομής, εξαρτάται από τη θέση του ανευρύσματος. Εάν το ανεύρυσμα περιορίζεται στην κοιλιακή χώρα, η τομή μπορεί να γίνει είτε στην κοιλιά ή στο πλάι.
  • Εάν το ανεύρυσμα είναι στο θώρακα κοντά στην αορτική βαλβίδα, μπορεί να απαιτηθεί μια τομή στο εμπρός μέρος του θώρακα.
  • Η διάρκεια της επέμβασης και οι κίνδυνοι που υπάρχουν εξαρτώνται από την έκταση της απαιτουμένης αποκατάστασης και την γενική υγεία του ασθενούς. Ο χρόνος ανάρρωσης ποικίλει, αλλά οι περισσότεροι χρειάζονται τουλάχιστον τέσσερις έως έξι εβδομάδες για μια ικανοποιητική ανάρρωση.
  • Η διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την επέμβαση που εκτελείται. Ένας τυπικός χρόνος παραμονής είναι μία εβδομάδα.


Η ενδοαγγειακή μέθοδος:



  • Η ελάχιστα επεμβατική ενδοαγγειακή μέθοδος γίνεται με ακτινοσκοπική καθοδήγηση των καθετήρων και του μοσχεύματος μέσα στις αρτηρίες του ασθενούς.
  • Ηλεκτρονική χαρτογράφηση του αγγειακού δικτύου μετά από ενδαρτηριακή έγχυση σκιαγραφικού βοηθά στη σωστή πλοήγηση των υλικών αποκατάστασης.
  • Σύγχρονα αγγειογραφικά συστήματα σε καλά οργανωμένες επεμβατικές σουίτες αυξάνουν σημαντικά την ποιότητα της απεικόνισης και ως εκ τούτου την ασφάλεια της επέμβασης.
  • Για την εκτέλεση της διαδικασίας, μια μικρή τομή υπό τοπική ή επισκληρίδιο συνήθως αναισθησία, γίνεται στο δέρμα στη βουβωνική χώρα (περιστασιακά γίνεται με τομή μικρότερη του ενός εκατοστού τομή, διαδερμικά μέσω της οποίας ειδικοί καθετήρες και θηκάρια περνούν μέσα από τις μηριαίες και τις λαγόνιες αρτηρίες και κατευθύνονται προς το ανεύρυσμα της αορτής.
  • Μέσα από αυτά τα υλικά, ένα συμπιεσμένο μόσχευμα προωθείται προς το ανεύρυσμα, όπου ανοίγεται και δημιουργεί νέα τεχνητά τοιχώματα στο αιμοφόρο αγγείο. Μέσα στο νέο αυτό “σωλήνα” ρέει το αίμα.
  • Η τεχνική αυτή εξαλείφει την ανάγκη για μια μεγάλη τομή στην κοιλιά. Επίσης, καταργεί την ανάγκη για την αποκλεισμό της αορτής κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, αποφεύγοντας ένα σημαντικό στρες για την καρδιά.
  • Η μετεγχειρητική παραμονή είναι συνήθως 2 έως 5 ημέρες, ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς.


Σημ. Κίνδυνοι, όπως η αιμορραγία και αρτηριακή θρόμβωση υπάρχουν και για τις δύο διαδικασίες, αλλά αυτοί οι κίνδυνοι ελαχιστοποιούνται με την επιλογή μια έμπειρης ομάδας.  


Τα ενδαγγειακά μοσχεύματα


Το ενδαγγειακό μόσχευμα τοποθετείται, έτσι ώστε να γεφυρώσει το υγιές τμήμα της κοιλιακής αορτής πάνω από το ανεύρυσμα με τα υγιή τμήματα των λαγονίων αρτηριών. Ο ανευρυσματικός σάκος παραμένει στη θέση του. Η θρόμβωση του αίματος ανάμεσα στο μόσχευμα και το σάκκο του ανευρύσματος και η σταδιακή μείωση του εύρους του θρομβωμένου ανευρύσματος είναι οι ενδείξεις που κατά την μετεπεμβατική παρακολούθηση θα πιστοποιήσουν ότι το ανεύρυσμα ασφαλίστηκε.


μόσχευμα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Τα ενδαγγειακά μοσχεύματα είναι κατασκευασμένα από ύφασμα ραμμένο πάνω σε ένα αυτοεκπτυσσόμενο μεταλλικό σκελετό.

ενδαγγειακά μοσχεύματα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής


Σχηματικές αναπαραστάσεις των διαφόρων περιπτώσεων υπονεφρικών ανευρυσμάτων.



Παράδειγμα αποκατάστασης περιστατικού ανευρύσματος κοιλιακής αορτής


Ηλικιωμένος ασθενής σε υπερηχογράφημα άνω κάτω κοιλίας βρέθηκε να έχει ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής με διάμετρο 6.5 εκατοστά με την παρουσία περιφερικού θρόμβου εντός του.

Αφού ελέγχθηκε η ουρία και η κρεατινίνη του ακολούθησε αξονική αγγειογραφία στην οποία μελετήθηκε η ανατομία του ανευρύσματος και κρίθηκε καλό να αντιμετωπισθεί ενδαγγειακά.


νεφρά νεφρικές αρτηρίες αορτή


ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής νεφρά

νεφρά ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

  • Στην πρώτη έγχρωμη εικόνα διακρίνονται τα νεφρά,οι νεφρικές αρτηρίες αλλά και η αορτή όπως και το μη θρομβωμένο μέρος του ανευρύσματος που παίρνει σκιαγραφικό. 
  • Στις επόμενες ασπρόμαυρες απεικονίσεις, διακρίνουμε διαδοχικά σε πρόσθια και σε πλάγια προβολή, τις αθηρωματικές πλάκες των αγγείων με λευκό χρώμα ενώ με φωτεινό γκρι τον αυλό των αγγείων και του ανευρύσματος. 
  • Τέλος με σκούρο γκρι διακρίνεται το θρομβωμένο τμήμα του ανευρύσματος διότι δεν προσλαμβάνει σκιαγραφικό. 

Μετά από την ολοκλήρωση του κλινικού ελέγχου αλλά και μιας σειράς εξετάσεων ο ασθενής οδηγήθηκε στην επεμβατική σουίτα, όπου υποβλήθηκε σε διαδερμική ενδοαυλική αποκατάσταση μέσα από τομές της τάξης του ενός εκατοστού.


ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μόσχευμα

μόσχευμα για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής ασθενής με μόσχευμα

ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μόσχευμα σε αορτή

ανεύρυσμα αορτής μόσχευμα σε ασθενή

Στην πρώτη εικόνα βλέπουμε το μόσχευμα μη εκπτυγμένο μέσα στον καθετήρα του και στη συνέχεια πλήρως εκπτυγμένο στη προβλεπτόμενη θέση.

Οι μεταλλικές δοκίδες πάνω από το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών είναι ακάλυπτες, χωρίς ύφασμα δηλαδή και φέρουν άγκιστρα για να στηρίξουν το μόσχευμα σε υψηλότερο σημείο πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες όπου το τοίχωμα δεν έχει ανευρυσματική διάταση.

Κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες αρχίζει το καλυμμένο με ύφασμα τμήμα του μοσχεύματος. Υπάρχουν πολλά είδη μοσχευμάτων με διαφορετικά συστήματα συγκράτηση / στεραίωσης στο τοίχωμα της αορτής.

Μετά από την τοποθέτηση του μοσχεύματος το ανεύρυσμα απεικονίζεται αποκλεισμένο από την κυκλοφορία.

Ο ασθενής την τρίτη ημέρα πήρε εξιτήριο ενώ 15 ημέρες μετά επανήλθε στην φυσιολογική του δραστηριότητα. Ο τακτικός επανέλεγχος έδειξε σταδιακή μείωση του εύρους του θρομβωμένου σάκου.

Σημ. Ο τύπος του μοσχεύματος επιλέγεται από την Ιατρική ομάδα ανάλογα με τα ανατομικά στοιχεία του ανευρύσματος.  


Παράδειγμα περίπτωσης αποκατάστασης με διαφορετικό τύπο μοσχεύματος


Σύγχρονο ενδαγγειακό μόσχευμα έχει τοποθετηθεί κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες προς τις δύο λαγόνιες αρτηρίες. To ανώτερο τμήμα του έχει στηριχθεί με συρραπτικές “βίδες” στο τοίχωμα της αορτής ώστε να μην υπάρχει πιθανότητα μετανάστευσης (γλυστρίματος) του μοσχεύματος προς τα κάτω.


μόσχευμα σε ασθενή αορτή ανεύρυσμα


Ειδικό μόσχευμα με πλευρικές προεκτάσεις προς τους σπλαχνικούς κλάδους (στη συγκεκριμένη περίπτωση νεφρικές αρτηρίες και μεσεντέριο αρτηρία) για θεραπεία ανευρυσμάτων που εκτείνονται πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες.

Αυτά τα μοσχεύματα τοποθετούνται έτσι ώστε να αποκλείσουν το ανεύρυσμα από την κυκλοφορία αλλά και να διατηρήσουν την αιμάτωση των νεφρών και του πεπτικού σωλήνα.  


Μετά την επέμβαση αποκατάστασης


Μετά την επέμβαση ο ασθενής μπαίνει σε τακτική παρακολούθηση με αξονική τομογραφία ή με υπερήχους. Αν κατά την διάρκεια της παρακολούθησης η διάμετρος του ανευρύσματος παραμένει σταθερή ή μικραίνει τότε ο αποκλεισμός του ανευρύσματος θεωρείται ασφαλής. 

Σε ένα περιορισμένο ποσοστό που μπορεί να φθάσει το 10% είναι δυνατόν να απαιτηθεί μια συμπληρωματική επέμβαση. Η συχνότερη αιτία είναι η εμφάνιση ενδοδιαφυγής. 

Ενδοδιαφυγή είναι η συγκέντρωση αίματος μέσα στο σάκο του ανευρύσματος γύρω από το μόσχευμα σε περιοχές που δεν επετεύχθει η θρόμβωσή του. 

Η θρόμβωση είναι δυνατόν να μην επιτευχθεί αν για παράδειγμα το μόσχευμα δεν εφάπτεται απόλυτα στο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής στα σημεία στεγανοποίησης πάνω και κάτω από το ανεύρυσμα. Η περίπτωση αυτή είναι σπάνια ονομάζεται ενδοδιαφυγή τύπου 1 αλλά απαιτεί άμεση ενδαγγειακή θεραπεία.

Η συχνά παρατηρούμενη ενδοδιαφυγή τύπου 2


Κάποιες από τις αρτηρίες που ξεκινούσαν από το τοίχωμα του σάκου του ανευρύσματος για να δώσουν αίμα προ τους μύες της ράχης ή προς το κατώτερο έντερο είναι δυνατόν να αντιστρέψουν τη ροή τους και να φέρνουν αίμα προς το ανεύρυσμα ενώ κάποιες άλλες να το πηγαίνουν και πάλι προς την φυσιολογική κατεύθυνση. Έτσι μέσα στο ανεύρυσμα σχηματίζονται αιματολίμνες επικοινωνίας αυτών των καναλιών με αυξημένη πίεση που είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος ή και σε ρήξη του. 

Αντιμετώπιση


Σε αυτή την περίπτωση η επεμβατική ακτινολογία διαθέτει όπλα όπως ο εμβολισμός των υπευθύνων κλάδων αλλά και των αιματολιμνών, με μόνιμο εμβολικό παράγοντα όπως είναι τα coil (μεταλλικά σπειράματα) η κυανοακρυλική κόλλα ή το onyx. Ο εμβολισμός μπορεί να γίνει με μικροκαθετήρες ακολουθώντας λεπτά αγγειακά δίκτυα προκειμένου να φθάσουμε στο σάκο του ανευρύσματος πίσω από το μόσχευμά μας είτε διοσφυικά με άμεση παρακέντηση του σάκου του ανευρύσματος. Όλες οι παραπάνω τεχνικές είναι ασφαλείς σε έμπειρα χέρια με τα κατάλληλα υλικά και σε αγγειογραφικά συστήματα υψηλών δυνατοτήτων.

Παράδειγμα ασθενούς με ενδοδιαφυγή τύπου 2


Ασθενής κατά τον επανέλεγχο βρέθηκε να έχει ενδοδιαφυγή τύπου 2, η οποία ήταν υπεύθυνη για την σταδιακή αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος.

Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία η οποία είχε αναστρέψει τη ροή της έδινε αίμα μέσα στο ανώτερο διαμέρισμα του σάκου του ανευρύσματος, σχηματίζοντας μια αιματολίμνη, ενώ ένα κατώτερο ζευγάρι οσφυικών αρτηριών συντηρούσαν μια αιματολίμνη στο κατώτερο διαμέρισμα του σάκου του ανευρύσματος.

Αρχικά διαμέσου της άνω μεσεντερίου αρτηρίας που εκφύεται πάνω από το ανεύρυσμα και μέσω ενός αναστομωτικού δικτύου καθετηριάσθηκε με μικροκαθετήρα η κάτω μεσεντέριος αρτηρία μέχρι το σημείο από το οποίο έβγαινε από το σάκκο του ανευρύσματος.

Στη συνέχεια αποκλείσθηκε με μεταλλικά σπειράματα, ώστε να διακοπεί η παροχή αίματος στην ανώτερη αιματολίμνη.



ανεύρυσμα αορτής περίπτωση ασθενή

ανεύρυσμα αορτής ενδοδιαφυγή 2


ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής ενδοδιαφυγή 2


αορτή ανεύρυσμα ενδοδιαφυγή 2


ανεύρυσμα αορτή ασθενής ενδοδιαφυγή


Ακολούθησε διαδερμική παρακέντηση του σάκου του ανευρύσματος διοσφυικά στο επίπεδο της κατώτερης αιματολίμνης και έγινε έγχυση κυανοακρυλικής κόλας οπότε και έκλεισε τόσο η αιματολίμνη όσο και οι αρτηρίες που ήταν υπέυθυνες για την δημιουργία και συντήρησή της με μόνιμο εμβολικό παράγοντα.


 αγγειογράφος ανεύρυσμα αορτής

ανεύρυσμα αορτή θεραπεία

Στις παραπάνω εικόνες διακρίνεται η διαδρομή της βελόνας μέχρι το σάκκο του ανευρύσματος κατά τη διάρκεια των εγχύσεων.

Με τη χρήση σύγχρονων αγγειογράφων μπορούμε με ασφάλεια να παρακεντήσουμε το ανεύρυσμα και να κάνουμε την έγχυση του εμβολικού παράγοντα. Οπωσδήποτε απαιτείται ακρίβεια και υψηλή εξειδίκευση.


αορτή ανεύρυσμα θεραπεία

ανεύρυσμα αορτή θεραπεία αντιμετώπιση

Στις εικόνες διακρίνεται η κόλλα κατανεμημένη εμπρός, πίσω αλλά και ανάμεσα στα σκέλη του μοσχεύματος καταλαμβάνοντας όχι μόνο την αιματολίμνη αλλά και τις δύο οσφυικές αρτηρίες που την τροφοδοτούσαν.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι άριστο.


Άλλη μια εικόνα η οποία δείχνει το σάκο του ανευρύσματος το σκελετό του ενδαγγειακού μοσχεύματος και τα εμβολικά υλικά που χρησιμοποιήσαμε για την θεραπεία της ενδοδιαφυγής τύπου 2.



×

Οι Εξειδικευμένοι σας Ακτινολόγοι Επεμβατικοί :
Ανεύρυσμα αορτής: Αντιμετώπιση & Επεμβατικός ακτινολόγος
Ανεύρυσμα αορτής & Aντιμετώπιση από Επεμβατικό ακτινολόγο
Περίληψη
Aνεύρυσμα είναι μια περιοχή τοπικής διάτασης ενός αιμοφόρου αγγείου. Το ανεύρυσμα αορτής αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά από ειδικό επεμβατικό ακτινολόγο
Ειδικότητα
Ακτινολογία Επεμβατική
Σύνταξη
Δρ. Λάγιος Κωνσταντίνος, Δρ. Γκόγκας Χρήστος
Τροποποίηση: Τετάρτη, 22 Φεβρουαρίου 2017
Γλώσσα: ελληνικά
Αξιολόγηση
Βαθμός4,9/5 (σε 7 αξιολογήσεις)
Για να αξιολογήσετε επιλέξτε το επιθυμητό αστέρι

Κωδικός επιβεβαίωσης, γράψτε τους χαρακτήρες που βλέπετε στην εικόνα

Σχετικά με:
ανεύρυσμα αορτής, αορτή, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, επεμβατικός ακτινολόγος
Το άρθρο έχει ελεχθεί από:
TheDoctors Medical Organization
Τετάρτη, 22 Φεβρουαρίου 2017
Σκοπός συγγραφής
Ενημέρωση κοινού (δεν αποτελεί πρόταση ή υποκατάσταση ιατρικής θεραπείας)
×
×
e-mail
Όνομα χρήστη
google profile
Όνομα
Επώνυμο
Ψευδώνυμο
Hμερομηνία γεννήσεως
Λίγα λόγια
×
Τρέχον συνθηματικό
Νέο συνθηματικό
Επαλήθευση νέου συνθηματικού
×
e-mail
Όνομα χρήστη
Συνθηματικό
Επαλήθευση συνθηματικού
google profile
Όνομα
Επώνυμο
Ψευδώνυμο
Hμερομηνία γεννήσεως
Λίγα λόγια